甲方：

乙方：

　　　为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病职工医疗服务，规范工伤保险定点医疗机构医疗服务行为，根据《工伤保险经办业务管理规程（试行）》（劳社厅发[2004]6号）及《兴安盟工伤保险实施办法》（兴署办发 [2004]32号）和《兴安盟工伤保险医疗管理暂行办法》（兴劳社发[2004]8号）的有关规定，甲、乙双方签订如下协议。

　　第一条 甲、乙双方应认真贯彻国家、自治区及兴安盟有关规定。

　　第二条 乙方依据国家有关法律、法规及本协议为工伤保险参保职工提供医疗服务，加强内部管理，必须有一名院级领导负责此项工作，并配备专（兼）职人员；乙方有责任为甲方提供与受伤职工有关的材料和数据；甲方如需查看受伤职工病历及有关资料、询问当事人，及甲方在审核医疗费用过程中，如有疑问询问乙方，乙方应予配合，不能推三阻四。

　　第三条　乙方应坚持“以受伤职工为中心”的服务准则，热心为受伤职工服务，医务人员要认真填写受伤职工基本情况，详细记录受伤、治疗经过，并按医疗机构病历管理规定记录和保存。门诊、处方和病例保存２年，住院病例至少保存１５年。

　　第四条 乙方医务人员要因伤施治，合理检查、合理用药，门诊每次开药量不得超过7日量，门诊治疗不得超过30日。同一时间内不得重复开药，住院职工每次开药量不得超过５日量，好转出院病情必须时方可带药，但不得超过10日量，治愈出院不得带药。

第五条 受伤职工特殊检查单项费用200元以上，阳

性率不得低于60%。

第六条 受伤职工如需理疗，须乙方提出建议，经甲方

审批，否则未经审批发生的理疗费用甲方不予支付。受伤职工在乙方门诊及其他定点医疗机构所做检查结果，乙方要充分利用，避免重复检查，不合理重复检查所发生费用甲方不予支付。

　　第七条　乙方严格执行《内蒙古自治区医疗项目价格》，不得随意增加收费项目，如增加收费项目，须经甲方同意。

　　第八条　治疗所需材料超过2000元的需到盟医保局工伤科审批，并由乙方出具产品说明书、合格证、出库单（购买材料的原始收据复印件加盖公章）。所用材料型号必须与清单相符，否则发生的费用不予支付，责任乙方承担。

第九条　乙方填写受伤职工病历、处方、诊断书等医疗文件要及时，真实，如出现弄虚作假，责任由乙方承担。乙方负责为门诊治疗职工提供所有费用的处方清单﹑检查报告单等。为住院治疗职工提供医疗费用所涉及的收据、费用明细、病例复印件等。如处方清单、报告单与收据不符，甲方不予支付，责任由乙方承担。乙方开出的门诊药品处方要划价，住院清单标明所用药支剂量，受伤职工住院期间所有检查﹑治疗﹑用药及出院带药必须有医嘱，没有医嘱所发生的医疗费用甲方不予支付。

　　第十条　乙方要严格执行内蒙古《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险药品目录》、《工伤保险住院服务标准》，超出以上三项标准（包括限定范围）的，甲方不予支付。乙方在使用工伤保险药品目录外的药品时﹑及乙方向受伤职工提供《工伤保险诊疗项目》、《工伤保险住院服务标准》以外的自费项目时，须征得受伤职工或其家属同意（应签文字协议），否则发生的费用在受伤职工不认可的情况下由乙方负责。

第十一条 受伤职工在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症增加的医疗费用甲方不予支付。

第十二条 乙方医务人员在治疗受伤职工过程中，为符合出院条件的受伤职工及时办理出院手续，不得故意拖延出院时间，不得挂床住院，不得搭车开药。如出现上述情况，甲方不予支付不符合规定的住院费用，责任由乙方承担。受伤职工伤愈拒绝出院的，乙方在住院医嘱上要有记载，并及时将有关情况通知甲方，否则，由此所发生的费用，甲方不予支付。

第十三条 乙方严格掌握转院条件，转院前必须组织相关人员会诊，本院能治疗的患者，乙方不得办理转院手续。

第十四条　乙方西药备药率必须达到《内蒙古自治区医疗保险药品目录》的80％以上，中成药备药率必须达到60％以上，并要求每一类别药品至少有一种，受伤职工在药店购买药品所发生的费用，甲方不予支付。

第十五条　乙方严格按照《内蒙古自治区医疗项目价格》收费，对已经在收费项目中包含的费用不得重复收费，甲方如出现重复收费项目，拒付其重复收费的费用，责任乙方承担。

第十六条　工伤保险药品目录内同类药品（通用名相同，商品不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合ＧＭＰ标准）情况下，乙方要选择疗效好，价格较低的药品。乙方若违反物价政策，所用药品价格高于国家或省级物价部门定价的差额部分，甲方予支付。

第十七条　乙方为受伤职工提供的药品出现假药、劣药时，药费及因此而发生的相关的医疗费用，甲方不予支付，并向药品监督管理部门反映。

第十八条　乙方医务人员串通受伤职工骗取工伤保险基金的，甲方拒付其医疗费用，并按不合理费用的1－3倍处罚责任人，触犯刑律的，甲方向司法机关举报。

第十九条　本协议签定后，乙方在本单位显要位置悬挂工伤定点医疗机构标牌，设置“工伤保险宣传栏”和“工伤保险投诉箱”，将工伤保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

第二十条　本协议执行期间，国家法律法规有调整的，甲、乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第二十一条　本协议有效期自2012年1月1日起至2012年12月31日止。

第二十二条 甲、乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前三个月通知对方。

第二十三条　协议期满前一个月内，甲、乙双方可以续签本协议。

第二十四条　本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方（公章）：　　　　　　　　乙方（公章）：

法人代表（签章）：　　　　　 法人代表（签章）：

年　　月　　日　　　　　　　年　　　月　　　日