为深入贯彻落实中国医院协会全国百姓放心示范医院以“质量、安全、服务、流程、能力、环境、效率、责任”为核心，以加强医院内涵建设，促进医院可持续发展为主旨，以“提高质量，优化流程”为主题的动态管理第四周期活动，进一步提高我院医疗服务水平，优化服务流程，强化科学管理，提高质量效益，保障医疗安全，保证合理医疗，按照中国医院协会的有关要求，结合我院实际，特制定本实施方案。
一、指导思想
坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以国家卫生和计划生育委员会开展的各项医院管理为工作重点，以利国、利民、利院、利患为目标，紧扣医院管理“服务、质量、安全、费用”四个重点，不断深化管理、提高质效、优化流程，努力为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
二、组织机构
医院成立兴安盟人民医院全国百姓放心示范医院动态管理第四周期活动领导小组，下设办公室，负责活动的全面组织领导工作。
领导小组：
组 长：周振波
副组长：张丽娟
组 员：李志杰 戴志杰 于 勤 周 涛 赵汉平 蒋 卉
下设办公室：
主 任：张丽娟
副主任：蒋 卉
成 员：汪宝华 鲍守艳 张 静 黄丽君 刘荣梅
庞静贤 商迎春 王爱萍 尹为高
系列分组：
医疗组： 组 长：戴志杰 周 涛
组 员：蒋 卉 鲍守艳 各临床科室主任
护理院感组：组 长：于 勤
组 员：汪宝华 刘荣梅
各疗区护士长
医技组： 组 长：张丽娟
组 员：各医技科室主任
行政后勤组：组 长：李志杰
组 员：张 静 黄丽君 庞静贤 商迎春
王爱萍 尹为高
三、活动内容
（一）医疗质量管理（责任科室：医务科）
有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核内容、考核办法、质量指标、持续改进措施。
1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核内容、考核办法、质量指标。
2．有医疗质量管理考核体系和管理流程。
3．进行医疗质量考核，并有记录。
4．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。
（二）医疗技术管理（责任科室：医务科）
实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。对资格许可授权实施动态管理。
1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
3．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
4．有诊疗技术资格许可授权考评组织。医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
5．主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。
（三）临床路径与单病种质量管理（责任科室：医务科、护理部、信息科）
有临床路径工作组织体系，将实施临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。
1．有临床路径开展与实施的规划和相关制度，并组织实施。有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
2．将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。
3．有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。
4．有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。
5．有对执行临床路径与单病种质量管理的病例进行监测的相关规定与程序。
6．有临床路径与单病种质量管理信息平台。对临床路径与单病种质量管理实时监测。
（四）住院诊疗管理（责任科室：医务科、护理部、信息科）
对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。对住院期间超过30天的患者进行管理与评价。
1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。有缩短平均住院日的具体措施。
（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。
（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。
2．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。
3．相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
4．平均住院日达到控制目标。对住院期间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
5．根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
（五）手术治疗管理（责任科室：医务科、护理部、院感科、药剂科、信息科）
对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
1．对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。
（1）住院重点手术总例数，死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
（2）手术后并发症例数。
（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。
（4）围手术期抗菌药的使用。
（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。
2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。
3．有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。
（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。
4．根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
5．各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
6．知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
（六）麻醉管理（责任科室：医务科、护理部、设备维修科）
麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。
1．麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1：3。
2．麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。
3．复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。
4．对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。
5．对设施设备进行定期维护。
6．配置符合规定要求，管理措施到位。
（七）急诊管理（责任科室：医务科、护理部）
有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。对急诊有质量与安全指标，并定期评估。
1．有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定，相关科室与人员均能知晓与遵循。主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
2．医院对急诊有明确的质量与安全指标。科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。
3．有相关工作统计指标：
（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。
（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。
（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。
（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。
（5）急诊高危患者收住院比例（%）。
（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。
4．急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”平均停留时间小于60分钟。
5．有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。
6． 实施急诊患者优先住院的机制与制度，实施急诊会诊分区救治。
7．有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。
8．主管部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施。
（八）重症医学科管理（责任科室：医务科、护理部、院感科 ）
有重症医学科工作制度、 岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。有质量与安全管理预案、制度与指标。
1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。
2．有重症医学科收住院患者的范围、转入和转出标准及转出流程。
3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
4．有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。
5．有抗菌药物使用与管理的相关规定。
6．转入转出患者与标准的符合率≥90%；抗菌药物合理使用率≥90%；疾病严重程度评估率达100%。
7．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
8．落实医疗安全（不良）事件无责任上报的制度。
（九）护理管理（责任科室：护理部）
优质护理服务落实到位。实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。
1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案，有保障制度和措施及考评激励机制。
2．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。
3．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
4．优质护理服务病房覆盖率≥50。
5．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制订实施方案，体现护理人员工作中的责任制。
6．依据患者需求制订护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。
（十）药事与药物使用管理（责任科室：医务科、药剂科）
抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施；执行“特殊管理药品”管理的有关规定；对全院的急救等备用药品进行有效管理。
1．药事管理组织有抗菌药物管理小组。召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。
2．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。
3．根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。
（1）门诊患者抗菌药物使用率≤20%。
（2）住院患者抗菌药物使用率≤60%。
4．参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。
5．麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。有“特殊管理药品”的应急预案。
6．“特殊管理药品”有安全设施。有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序，有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。
7．药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月1次。各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。
8、“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。
（十一）输血管理（责任科室：医务科、护理部）
有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
1．有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。
2．有明确规定的流程，明确规定从发血到输血结束的最长时限。
3．输血在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。
4．制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。
5．在血液输注过程中不得添加任何药物。
6．输血全过程的信息应对及时、完整记录于病历中。
7．输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应，及时处理。
8．科室能够按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
（十二）医院感染管理（责任科室：院感科、医务科、护理部）
执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。
1．定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
2．手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生洗手规范》要求。
3．医务人员手卫生知晓率100%。
4．有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。
5．医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%。
（十三）病历（案）管理（责任科室：病案室、信息科）
采用卫生部发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD-CM3，对出院病案进行分类编码。
1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。
3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
4．有出院病案信息的查询系统。
5．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。
6．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
7．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
（十四）查对制度（责任科室：护理部、医务科）
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对患者实施正确的操作。完善关键流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3．护理操作严格执行三查七对制度（三查：操作前查、操作时查、操作后查；七对：查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对方法）。
4．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者，推广使用“腕带”识别患者身份。
5．各科室严格执行查对制度。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
6．科室有转科交接登记。
7．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
（十五）手术安全核查制度（责任科室：医务科、护理部）
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2．实施“三步安全核查”，并正确记录。
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
4．手术安全核查项目填写完整。
5．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
6．手术核查、手术风险评估执行率100%。
（十六）妥善处理医疗安全事件（责任科室：医务科、信息科）
有主动报告医疗安全事件的制度与流程。
1．有医疗安全事件的报告制度与流程。
2．有途径便于医务人员报告医疗安全事件。
3．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
4．有指定部门统一收集、核查医疗安全事件，并向相关机构上报。
5．对医疗安全事件有分析，采取防范措施。
6．建立院内网络医院安全事件直报系统及数据库。
（十七）预约诊疗服务（责任科室：医务科、门诊部）
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
1．医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。
2．有职能部门负责统一预约管理和协调工作。门诊实行分时段预约诊疗服务。
3．有预约诊疗工作制度和规范流程及信息化预约管理平台。有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。
4．有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。
5．专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。
6．建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
7．有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。
8．不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。
（十八）门诊流程管理（责任科室：门诊部）
优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。
1．有门诊管理制度并落实。流程合理、有序、连贯、便捷。
2．有导诊和咨询服务，帮助患者及时有效就诊。
3．有各种便民措施。开放节假日门诊、夜间门诊，实行无休息日门诊。
4．针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。有缩短患者等候时间的措施。
5．有急危重症患者优先处置的相关制度与程序，并切实落实。
6．有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、缴费，或科室、诊室直接挂号，自助挂号等服务。
7．以多种方式公开出诊信息，并及时更新。保障医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。
8．普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。
（十九）急诊绿色通道管理（责任科室：医务科、护理部、信息科）
加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。
2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
4．急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
5．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。
6．有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料。
（二十）就诊环境管理（责任科室：护理部、门诊部、社服部）
为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显易懂的标识。
1．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各报务流程。实行“首问负责制”。
2．有医院就诊指南。有医院建筑平面图。有清晰、易懂的医院服务标识。有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。标识与服务区域功能或路径完全相符，并根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。
3．有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，有专供残疾人使用的卫生设施，标识醒目。
4．有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。
5．有通畅无障碍的救护车通道。
6．有预防意外事件的措施与警示标识。
（二十一）保障患者的合法权益（责任科室：医务科、护理部）
患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
4．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
5．对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训，医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。
6．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
（二十二）投诉管理（责任科室：医患关系协调办公室、纪检纠风办公室）
1．贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理投诉，及时处理并答复投诉人，妥善处理医疗纠纷。
1．有专门部门统一受理、处理投诉。有投诉管理相关制度及明确的处理流程。有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
2．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
3．通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。
4．规范投诉处理程序。有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。
5．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。有法律顾问、律师提供相关法律支持。
6．相关人员熟悉流程并履行相应职责。有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
（二十三）开展多种形式的公益性活动。（责任科室：预防保健科）
开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性活动。
1．有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。
2．有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。
3．开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。
4．开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。
（二十四）依法执业（责任科室：医务科、护理部）
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。在医院执业的卫生技术人员全部具有执行资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
1．根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
2．创建周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。
3．有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执行范围开展诊疗活动。
4．具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
5．无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
（二十五）信息管理（责任科室：信息科）
临床信息系统应用满足医疗工作需求。
1。有临床信息系统（CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。
2．平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。
3．平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。
4．规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（CDA）。
5．有门诊预约挂号和临床路径管理系统。
