第一节 临床医疗工作制度
一、医疗核心制度
1.首诊负责制度
为加强门诊管理，切实提高我院门诊服务质量，提高病人满意度，为门诊患者提供安全、便捷、细致、周到的医疗服务，现制定我院首诊负责制度：?
(1)《首诊负责制》是指凡到我院门诊挂号的病（伤）员，首次接诊的科室和医师对病（伤）员的检查、诊断、治疗和抢救均负有直接责任的制度。?
(2)对门诊挂号的病（伤）员，首诊医师必须详细询问病史、认真进行体格检查和必要的辅助检查，并及时规范书写病历。?
经检诊后，如认为属于本专业的疾病，首诊医师应对病（伤）员进行处理。如诊断、处理有困难时，应及时请上级医师会诊。?
经检诊后，如认为不属本专业的疾病，首诊医师应将挂号凭证交还患者，并安排患者到相应科室（专业）门诊就医。?
(3)首诊医师下班前，应将病（伤）员移交给接班医师，并当面交接清楚病情，做好记录后方可离去。?
(4)对来院的急、危、重症伤病员，首诊医师应采取有效的抢救措施。如不属本专业疾病，应一面抢救一面请其他专科医师。被邀请的医师，应立即赶到现场，以首诊医师的责任投入救治。?
(5)经检诊或抢救后，需住院治疗的病（伤）员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒收。?
(6)凡系决定收入院或转院治疗的急、危、重症伤病员，首诊医师应根据病情决定是否护送。凡需护送的伤病员，由首诊医师负责护送至病房或护送至他院。?
2.三级医师查房制度
为规范医师查房工作，明确各级医师的查房时间、查房职责，制定我院三级医师查房制度：
(1)三级医师查房是指主任（副主任）医师、主治医师、住院医师查房。?
(2)主任（副主任）医师每周查房1-2次，主任（副主任）医师查房时，主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。?
(3)对危重、疑难病例，经主治医师提出，主任（副主任）医师应安排临时查房。?
(4)主治医师每天至少查房一次，查房时该专业组住院医师参加 。?
(5)对危重、疑难病例，经住院医师请求，主治医师应临时查房。
(6)在上级医师查房前，住院医师要做好准备工作，如病历、X线片、各项有关检查、检验报告及所需检查器械等。查房时住院医师报告简要病历、患者当前情况及需要解决的问题，上级医师应根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。?
(7)住院医师对上级医师查房的内容应及时记在病程记录中。?
(8)住院医师查房至少每日2次，届时所带教的进修、实习医师均应参加；住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院及术后病人，同时巡视一般病人。?
(9)住院医师查房应及时分析检查检验报告结果，提出进一步的诊疗意见；检查当天医嘱执行情况，开具必要的临时医嘱，开写次日特殊检查的医嘱；检查病人饮食情况；征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见和建议。?
3.分级护理制度
(1)特级护理：?
适用于病情危重、变化快、随时可发生生命危险的病人。病人一览表小卡片在左下角以红竖条标记表示。?
①派专人昼夜观察护理，严密观察生命体征及病情变化，准确、及时、细心地完成各项治疗、护理，认真填写特护记录，明确护理要点。
②按要求做好病人的整体护理，预防护理并发症的发生。?
(2)一级护理：?
适用于危重、昏迷、高热、大出血、大手术后、特殊治疗及需要严格卧床、生活不能自理的病人以及子痫、惊厥、早产儿、婴幼儿。床头牌、一览表卡片 红色三角标志表示。?
①严格卧床休息，协助生活，尽量减少会客及谈话。?
②严密观察病情变化，15-30分钟巡视病人1次，客观真实及时书写护理记录。?
③认真做好基础护理的晨、晚间护理。
④根据病情2-4小时翻身1次，拍背、按摩皮肤及骨突部位，预防褥疮发生，绝对卧床病人温水擦澡每周1-2次，夏天每日1次，洗头每周1次，洗脚隔日1次，女病人冲洗会阴每日1次。?
⑤口腔护理每日2-3次，昏迷病人生理盐水擦试口腔每日2-3次。?
⑥按常规要求测体温、脉搏，每日4次，高热及有特殊情况时遵医嘱增加次数。瘫痪、牵引、卧石膏床病人的病情稳定，可每日2次。
⑦准确、及时进行各项治疗护理，严密观察用药效果及反应。
⑧按时送饭、送水、送便器到床边，协助病人洗漱及餐前洗手，保持清洁卫生。?
⑨按医嘱协助和鼓励病人活动或做被动性活动。?
⑩护士应做好病人的心理护理，使病人身心处于接受治疗的最佳状态。?
(3)二级护理：?
适用于急、慢性病生活不能完全自理的病人，大手术后病情稳定、年老体弱不宜活动或幼儿需要照顾者，以及低智能儿童等。一览表左下角以蓝色三角标志表示。?
①保证病人卧床休息、在室内或病区适当活动，但不得离开病区。?
②生活上给予必要的协助及照顾。?
③注意病情观察，每2小时巡视病房1次，每日测量生命体征两次。
④督促病人每周洗澡1次。?
⑤进行疾病保健宣传，协助离床锻炼，促进身心康复。?
(4)三级护理：
适用于生活自理、各种疾病和手术后恢复期及慢性病人。病人一览表上不做标记。?
①在医护人员指导下生活自理。?
②注意病情观察，每日巡视病人不少于3-4次。?
③督促个人卫生清洁，每周洗澡1次。?
④进行卫生知识教育和康复指导工作。?
4.疑难病例讨论制度
(1)各科收治的危重、疑难患者在科主任的指导下尽快完善各项检查。
(2)疑难病历讨论，目的是最终确诊，明确治疗手术方案。讨论由科主任主持，相关医师必须参加，术者、麻醉师也要参加。?
(3)在科内不能确诊或不能确定治疗方案的要请相关科室会诊，须报请医务科，请组织全院会诊。?
(4)所有讨论内容详细的记录在病历中。?
(5)危重患者要在主任的带领下及时讨论，确定治疗方案，密切监护患者，认真观察病情变化，并及时作好病程记录。?
5.会诊制度
(1)凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
(2)科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。一般应邀会诊医师要在24小时内完成，并书写会诊记录。会诊医师必须由高年资住院医师或主治医师及以上职称人员担任，会诊时必须对病人进行体检及查看相关检查报告。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查，以避免专科设备仪器搬运。
(3)急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。院内医师必须10分钟内到达。
(4)科内会诊：由经治医师或主治医师以上人员提出，科主任召集有关人员参加。
(5)院内会诊：由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科室主任主持，医务科参加，并报告分管院长，提出最后处理决定。
(6)院外会诊：本院一时不能解决的疑难病例，由科主任提出，填写邀请函，经医务科同意，与有关单位联系确定会诊时间。会诊由申请科室主任负责组织。个别情况也可将病例资料传至有关单位，进行远程会诊。
(7)外出会诊：必须有提出会诊医院的邀请，由医务科安排或报医务科和分管院长批准方可外出会诊。我院赴院外会诊医师应具有副高级以上专业技术职务任职资格或相应的诊疗经验，根据医务科通知由科主任具体安排。会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致的检查病人，科学的、实事求是地提出诊疗意见供参考。要谦虚谨慎，杜绝高傲自大；要严肃认真，客服粗疏作风，防止不良倾向。
(8)会诊时应注意的问题
①会诊科室应严格掌握会诊指征。
②切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查、认真讨论，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。
③任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各科会诊要求。
④院外会诊时，会诊医师必须携带执业医师证及医师资格证书（职称证）复印件。
⑤远程会诊，由科室填写《兴安盟人民医院高清远程会诊申请单》和《高清远程医疗会诊知情同意书》，与医务科专职负责人联系。
6.危重病人抢救制度
(1)对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化 ，及时进行抢救。?
(2)抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科和主管院长。?
(3)凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式三份，交家属和医务科各一份，病历保留一份。在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记。
(4)各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。药剂科、设备科、总务科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。
(5)抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。
(6)抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，
及时补足，抢救物品合格率要达到100%。?
(7)若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。?
(8)各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。?
(9)凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或省、市卫生厅（局）的呼叫时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。若把病人接运回院抢救，本专业无法加床时，找到其他专业借床，必须无条件服从；总值班有权协调处理，如被借床科室有空床而拒绝不借，一切责任由该科负责。
7.术前讨论制度
(1)要在科主任的带领下，对要进行的中、大（甲类手术）手术进行术前讨论。?
(2)主管医师要准备好患者必要的医学资料。如：各种检查报告单、特殊检查报告单（造影）有重点的向参加讨论的医师汇报病情，并提出自己的看法和治疗方案。?
(3)做好术前讨论记录。将讨论最终结论记录在病程记录中。?
(4)主管医师要把患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者家属，解答患者的咨询，避免发生不利的后果。由主管医师提出手术 申请单，由科主任签字，向患者家属提出手术协议书并签字，中、大手术麻醉也要术前巡视患者，也要向家属说明麻醉事宜并签字。?
8.死亡病历讨论制度
每个死亡病人都必须进行死亡病历讨论，时间在患者死亡后一周内进行，由科主任主持，相关医师全部参加。讨论时回顾患者发病过程、治疗经过、死亡原因，总结诊治过程的经验及应该吸取的教训等。死亡病历讨论要做好记录。
9.查对制度
(1)临床科室:
①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；?
②执行医嘱时要进行“三查七对一观察”。三查：各项工作前、中、后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。一观察：观察用药后反应；?
③清点药品时和使用药品时，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用；?
④给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药时，要注意配伍禁忌，在所输液体的瓶签上必须有床号、姓名，所加药物名称、剂量及瓶次；?
⑤凡摆好的、抽好的针药，必须经第二人核对无误后方可使用，给病人注射或服药时，要床边核对；?
⑥输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血，输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊（病室）、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血；?
⑦采取标本要详细核对床号、姓名、检查化验单上的联号与床号；
⑧更改床位时应该核对诊断牌、病历及各种治疗单是否已调床号；每阶段治疗完毕后，须再次复查各种治疗和服药单，以免遗漏。
(2)手术室:
①接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药；?
②手术前，必须查对诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药；
③凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数；?
④凡手术留取的标本，应及时登记，查对科别、姓名、部位、标本的名称；?
⑤用药与输血应按临床科室要求进行查对。?
(3)药房:
药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。?
(4)输血科:
①血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次；?
②发血时，要与取血人共同查对科别、病区、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量；?
③取血时及输血前的“三查三对”：?
三查：查提血单、查姓名、查床号和住院号；?
三对：对血型、对瓶号、对姓名（供血者、受血者）。?
(5)检验科:
①采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的；?
②收集标本时，查对科别、姓名、联号、标本数量和质量；?
③检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符；?
④检验后，查对目的、结果；?
⑤发报告时，查对科别、病区、字迹是否清楚、检验员签名、登记与否。?
(6)病理科:
①收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液；
②制片时，查对编号、标本种类、切片数量；?
③诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断；?
④发报告时，查对单位、病区。?
(7)影像科:
①检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的；
②治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量；?
③发报告时，查对科别、病区、姓名。?
(8)康复科及针灸室:
①各种治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤；?
②低频治疗时，并检查极性、电流量、次数；?
③高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常；?
④针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数及有无断针。?
(9)供应室:
①准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度；?
②发器械包时，查对名称、消毒日期、失效日期；?
③收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。?
(10)特殊检查部门
①检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的；?
②诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；?
③发报告时查对科别、病区。?
10.值班交接班制度
(1)各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，安排值班人员。?
(2)值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，就巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
(3)各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。?
(4)值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。?
(5)值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
(6)值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
(7)值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。
(8)每日值夜班下班前交班，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理工作。
11.病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
（十）书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟??
