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医保政策解读
2015-03-20  |   14921   |       

一、如何理解“医保”? 

       1.医保指社会医疗保险。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。即当人们生病或受到伤害后,由国家或社会给予的一种经济补偿及提供的医疗服务。

      2.每个公民或企事业单位只有很好地履行缴纳医疗保险费的义务,才能充分地享受医保的优惠政策,“医保”为我们无法预知的明天撑起了一把健康的保护伞。

二、如何理解“统筹基金”和“个人账户”?

      1.基本医疗保险基金由“统筹基金”和“个人账户”构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入“个人账户”;用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分划入个人账户,一部分用于建立“统筹基金”。

      2.医保统筹基金是指统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中,扣除划入个人帐户后的剩余部分,用于支付住院报销的费用。

      3.医保个人帐户是专门用于存储参保人缴纳的医疗保险费和用人单位缴费中按一定比例划入的资金,记录医疗消费情况的专用帐户。个人帐户的资金用于支付就医和购药自付部分的费用及门诊费用。

三、“医保卡”的作用?

医保卡是由医疗保险经办机构为参保人就医、购药而办理的用于验明身份,记录、储存个人帐户资金及使用情况的电子信息卡片。参保人持本人社会保障卡,可在本市任何一家定点医疗机构就医或定点零售药店购药。

四、如何理解“起付线”?

医保起付线是“基本医疗保障”的起付标准。按照基本医疗保险制度原则,参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“目录”范围内的住院医疗费,自己要先承担一部分后,医保基金才按规定比例支付。这个个人先负担的住院医疗费数额标准,就是 “起付线”。起付标准以下的住院医疗费由病员个人负担。

五、城镇职工、居民医保三级医院“起付线”是多少?

1.城镇职工、居民起付线为1000元;参保人员在一个年度内多次住院的,起伏线逐次递减100元,但最低不能低于100元。

2.长春铁路医保三级定点医院起付线为1000元;外转1200元(如连续住院,本次住院的起付标准减去已支付的上次住院起付的差小于零,不用支付);恶性肿瘤、尿毒症、结核病、精神病、白血病、艾滋病、肾移植术后排斥治疗年内住院只收一次起付线;生育住院无起付线;家庭病床按同级标准递减100元;门诊特殊病按同级住院标准。

六、城镇职工和居民医保三级医院统筹基金支付比例是多少?

1.城镇居民统筹基金支付比例为55%2、盟内城镇职工统筹基金支付比例为85%;退休职工为90%;大额医疗保险支付比例为90%

3.长春铁路医保三级医院统筹基金支付比例在职为85%;退休为87%;外转为70%。大额补充为85%;外转为75%   

七、城镇职工和居民医保统筹基金年度最高支付限额是多少?

1.城镇居民统筹基金年度最高支付限额为8万元(患血液系统疾病为9万元);连续参保满三年的居民最高支付限额为8.5万元。超过8万元或8.5万元进入大病,大病医疗保险最高支付限额为20万元。

2.城镇职工统筹基金年度最高支付限额为7.5万元;超过7.5万进入大病,大病保险最高支付限额为22.5万元,共30万元;公务员补助最高限额为10万。

3.长春铁路职工医保最高支付限额为9万(家属3万);大额补充最高为5万。

八、城镇职工和居民医保甲、乙、丙类药品如何报销?

1.城镇职工甲类药品100%按住院支付比例支付;乙类药品(包括特殊检查和特殊治疗)个人先负担5%后按住院支付比例支付;丙类药品自费。

2.城镇居民甲、乙类药品100%按住院支付比例支付,丙类药品自费。

3.长春铁路职工医保甲类药品100%按住院支付比例支付;乙类药品在职和家属先个人支付10%,余下费用按住院支付比例支付,退休人员个人先自付8%,余下部分按住院支付比例支付;丙类药品和项目自费。

九、城镇职工和居民医保慢性病门诊有哪些优惠政策?

1.门诊慢性病病种:恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、糖尿病胰岛素治疗、精神病、血友病。

2.统筹基金支付比例:不设起付线,职工为80%;居民为60%

3.年度最高支付限额:职工:①器官移植术后抗排斥治疗以及血友病医疗费用限额9000//月②精神病医疗费用限额3000//年③糖尿病胰岛素治疗费用限额2000//年。居民:精神病、糖尿病胰岛素治疗费用限额2000//年。

十、长春铁路慢性病种类包括哪些?

高血压合并症(高血压3)、脑血管意外偏瘫(脑出血或脑梗塞)、冠心病(陈旧性心肌梗塞或合并心功能不全3级以上)、糖尿病(合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变)、肺源性心脏病(慢性心衰)、风湿性心脏病(心功能3)、慢性乙型肝炎抗病毒治疗(长效干扰素适应症)、肝硬化、慢性胃炎、慢性胆囊炎、重症肌无力、银屑病、股骨头坏死、肾功不全、慢性心力衰竭、肺气肿、慢性胰腺炎、痛风、多发性肌炎和皮肌炎、骨髓增生异常综合症治疗、类风湿关节炎、慢性支气管炎;甲状腺机能亢进;支气管哮喘治疗。冠状动脉支架植入术后抗血小板治疗、高胆固醇血症、扩张性心脏病、甲状腺功能减退症、中枢性尿崩症、肾上腺皮质功能减退症、皮质醇增多症、结节性多动脉炎、多发性硬皮症、溶血性贫血、肢端坏疽、持发性肺纤维化、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺炎、真性红细胞增多症、血小板减少性紫癜、慢性肾盂肾炎、慢性盆腔炎、消化性溃疡病、慢性肾小球肾炎、慢性乙型肝炎门诊抗病毒治疗,使用核苷(酸)类药物(拉米夫定)及适应症治疗。

十一、长春铁路医保慢性病门诊补助政策如何规定?

1.糖尿病合并症、风湿性心脏病、肺源性心脏病、肝硬化、慢性胃炎、慢性胆囊炎、重症肌无力、银屑病、股骨头坏死、肾功不全、慢性心力衰竭、肺气肿、慢性胰腺炎、痛风、多发性肌炎和皮肌炎、骨髓增生异常综合症、冠状动脉支架植入术后抗血小板治疗、高胆固醇血症、扩张性心脏病、甲状腺功能减退症、中枢性尿崩症、肾上腺皮质功能减退症、皮质醇增多症、结节性多动脉炎、多发性硬皮症、溶血性贫血、肢端坏疽、持发性肺纤维化、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺炎、真性红细胞增多症、血小板减少性紫癜、慢性肾盂肾炎、慢性盆腔炎、消化性溃疡病、慢性肾小球肾炎治疗,每月医疗费用最高限额为300元;最高支付限额内医疗费用统筹基金补助60%,个人承担40%。最高支付限额以上医疗费用由个人承担。患有上述两种或两种以上慢性病的,最高支付限额每月在原最高限额基础上增加80元。

2.高血压合并症、冠心病、脑血管意外偏瘫、类风湿关节炎、慢性支气管炎、甲状腺机能亢进、支气管哮喘治疗,每月医疗费用最高限额为260元。最高支付限额内医疗费用统筹基金补助60%,个人承担40%。最高支付限额以上医疗费用由个人承担。患有上述两种或两种以上慢性病的,最高支付限额每月在原最高限额基础上增加80元。

3.慢性乙型肝炎适应症抗病毒治疗,每月最高限额5320元。最高支付限额内医疗费用统筹基金补助60%,个 人承担40%。最高支付限额以上医疗费用由个人承担。治疗除核苷酸类(拉米夫定)以外的药物费用及检查费用不预支付,最长治疗周期为一年(治愈后复发此基金不再支付)。

4.慢性乙型肝炎门诊抗病毒治疗,使用核苷(酸)类药物(拉米夫定)及适应症治疗,每月最高限额500元。最高支付限额内医疗费用统筹基金补助60%,个 人承担40%。最高支付限额以上医疗费用由个人承担。

5.参保职工住院期间不同时享受慢性病门诊医疗待遇。慢性病门诊治疗不设定起付线。最高限额当月有效,不滚动、不累计。

十二、长春铁路医保慢性病门诊申办体检程序?

1.指定体检审核认定医院:四平市中心医院(地址:四平市铁西区迎宾街89号)、中国人民解放军321医院(地址:白城市海明西路81号)、中国人民解放军208医院(地址:长春市绿园区西安大路4799号医保办)、肝炎检查审核认定医院为吉林省肝胆医院(地址:长春市景阳大街2218号医保办)。

2.指定治疗定点医院:以就近长春铁路医疗保险定点医院(参保人员自选)为治疗医院。

3.申办门诊慢性病治疗的参保人员需持医保卡、医保证、身份证、及本人近2年来确诊病历和相关检查、检验报告单到四平市中心医院、中国人民解放军321医院、中国人民解放军208医院领取审批表及体检(自费),符合门诊慢性病诊断标准的患者,可由以上医院为填写《长春铁路职工基本医疗保险慢性病门诊治疗就医申请表》,为其办理审批手续,同时自愿选择一所定点医院,作为自己慢性病治疗的就诊医院(一年内不得更改)。

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