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初审日期

跟踪审查日期

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查内容

1. 如期按研究方案进行研究   ¨是¨否

2. 向受试者明确告知其应当享有的权益，并签署知情同意书  ¨是¨否

3.受试者参加研究的合理支出得到了合理补偿¨是¨否

4.受试者发生相关不良事件或损害，及时止损   ¨是¨否

及时上报  ¨是¨否；不良事件或损害  ¨单发 ¨多发

5.发生过利益冲突¨是¨否；发生过舆论风波   ¨是¨否

审

查

意

见

□同意□不同意

建议：

主任委员/授权者签名：

医学伦理委员会（盖章）：

年    月    日