项目名称

项目负责人

联系电话

科室（专业组）

伦理批准时间

修改更新：   □有      □无

是否申请人遗办

 □有      □无

试验进度

第一例受试者入组时间：         

最后一例受试者出组时间：       

入组例数

计划入组：        例

实际筛选：        例

实际入组：        例

完成例数

实际完成：             例

过程中脱落：           例

剔除：           例

退出：           例

严重不良事件

□是 □否 发生

发生例数           

严重不良事件处理及报告

□是□否 及时处理

□是□否 24h内报告相关部门

项目组申请

    该项目按照相关法律法规、伦理批准的方案实施完成，经本人审查无误，确认可申请结题。

项目负责人签字：

日期：

科教科审查意见

                                                    签字：

日期：

财务科经费审核意见

□该项目的研究费用已结清。        

□该项目的研究费用未结清，问题如下：

签字：

日期：

学术委员会主任/学术委员会副主任审核意见

□该项目符合结题要求，同意结题。        

□该项目不符合结题要求，问题如下：        

签字：

日期：